Cólera: Una revisión actualizada. Parte 2. Aspectos Epidemiológicos, Vacuna Anticolérica, Modo de Transmisión (página 2)

El pasado 23 de enero de 1991, (Prada 1991) se
inició una epidemia de cólera
en Chancay, -un distrito costero situado al norte de Lima,
Perú- causado por Vibrio cholerae El Tor, serotipo
Inaba, por lo que se ha transformado en un problema de salud
pública y económico. Hasta ahora la epidemia se
ha extendido, traspasando sus fronteras, alcanzando seis
países en América
del Sur, Brasil, Chile,
Colombia,
Perú.

Ecuador y Venezuela. En
Centro América: Panamá, El
Salvador, Costa Rica,
Nicaragua, Guatemala y
Honduras donde se han confirmado muchos casos de cólera,
dejando los mismos un alto número de mortalidad.
Además en EE.UU. se reportaron diez casos
confirmados.

Durante el presente siglo, esta es la primera vez que el
cólera se identifica en Sur América y su
aparición se considera parte de la séptima
pandemia. Actualmente en Venezuela, se han confirmado 122 casos
de cólera, 101 casos en el estado
Zulia, 2 casos en el estado
Táchira, 15 casos en el Distrito Federal y 4 casos en El
Vigía – Tucaní, Estado Mérida; los
demás casos sospechosos fueron descartados luego de un
examen confirmatorio. Los casos reportados en Venezuela entraron
por vía frontera de
Colombia, por que se mantiene una estricta vigilancia
epidemiológica.

1.- Definición

Es una enfermedad bacteriana aguda intestinal que se
caracteriza por comienzo repentino, diarrea acuosa
y profusa, vómitos, que lo
llevan rápidamente a la deshidratación, acidosis y
colapso circulatorio (D'Suse 1990).

2.- Agente infeccioso

El agente etiológico del cólera, (D'Suse
1990) es un microorganismo, gram negativo, móvil por
poseer una flagelo polar, no esporulado, considerado como
Vibrio cholerae. Hay más de 60 serogrupos de
Vibrio cholerae, pero sólo el subgrupo 01 ocasiona
el cólera, incluye los serotipos clásicos y El Tor,
subtipo Inaba, Ogawa e Hikojima.

En la actualidad predomina el biotipo El Tor
(Perú, Ecuador y
Colombia) excepto en Bangladesh, (Siddique-Ak-Baqui y Col. 1991)
donde ha reaparecido el biotipo clásico.

Características especiales:

* El agua a
60º C o más, el hipoclorito de sodio, el hipoclorito
de Ca, fenol (0,5%), NaC1 (5-10%), la sequedad, exposición
al sol, permanganato de K destruyen rápidamente los
vibriones.

* No tolera el medio ácido.

* Sobrevive en medios
alcalinos.

* Capaz de mantenerse virulento, sin multiplicarse, en
el agua dulce y
de mar, por largo tiempo.

3.- Reservorio

El único reservorio natural conocido es el hombre,
aunque recientes observaciones, en EE.UU. y Australia, sugieren
la presencia de reservorios en el ambiente.

4.- Períodos de
Incubación

De horas a 5 días. Promedio de 2 a 3
días.

5.- Período de
transmisibilidad

Después del restablecimiento, pocos días,
mientras las heces contengan vibrios virulentos el caso de
portador subsiste varios meses, la antibioticoterapia acorta el
período de transmisibilidad.

6.- Susceptibilidad y
resistencia

Las susceptibilidad es variable, la alcohídrica
gástrica aumenta el riesgo de
contraer la enfermedad (D'Suse 1990). Los estratos
socioeconómicos más pobres y marginales de la
población, carentes de servicios
básicos (agua potable,
cloacas, alcantarillas, disposición de basura,
viviendas adecuadas) son comúnmente más
atacados.

La infección provoca el aumento del título
de anticuerpos (Inmunización activa natural).

En las zonas endémicas la mayoría de las
adquieren los anticuerpos al comienzo de la edad
adulta.

La lactancia
materna protege al niño contra la enfermedad. En los
países previamente libres de epidemia la distribución es en los grupos de todas
las edades. La inmunidad activa inducida por la vacuna
antibacteriana es baja (50-60%), de corta
duración.

7.- Tasa de Ataque

La tasa de ataque de las epidemias graves no sobrepasan
el 2% del total de la población. (M.S.A.S. 1991b). Una
tasa de ataque frecuente es la del 0,2%, lo cual es importante ya
que nos permite determinar los recursos
necesarios para la atención de los pacientes en los servicios
de salud.

Vacuna
Anticolérica

La situación actual de la vacunación
anticolérica tiene mucho en común con la de la
fiebre tifoidea,
aunque el problema es bastante distinto y los detalles difieren
de un lugar a otro. En la actualidad, el cólera es
principalmente una enfermedad de la India y del
Asia
Sudoriental, con un posible riesgo adicional en las
peregrinaciones a La Meca. En estos sectores se utiliza la
vacunación en espera de que se introduzcan las medidas de
higiene
-particularmente el agua potable- que han permitido eliminar esta
enfermedad en Europa, Estados Unidos y
otros muchos lugares del mundo.

aunque la vacuna anticolérica es una de las
primeras que se utilizaron, hasta 1964 no comenzaron los ensayos
clínicos bajo el control en
Calcuta, Dacca y las Filipinas. Los resultados de estos ensayos
revisten importancia porque ponen de relieve los
problemas
enunciados a continuación.

El vibrión del cólera se encuentra en dos
formas: el clásico y un organismo que a veces se denomina,
innecesariamente, "paracólera", conocido con el nombre de
"vibrio eltor", para los que le conceden la categoría de
especie, o de biotipo Eltor de V. cholerae, para los que
consideran que las diferencias celulares y bioquímicas
entre los dos sólo merecen distinguirse por subespecies.
Puesto que todavía no se ha llegado a un acuerdo
internacional sobre la nomenclatura de
estos organismos, en este artículo se emplean las
expresiones V. cholerae para indicar el clásico
V. cholerae, y V. eltor en lugar de biotipo Eltor
de V. cholerae, ya que este procedimiento
tiene la ventaja de ser más corto y no prestarse a
ambiguedades. Estos dos vibriones, junto con el Vibrio
jetus, son las tres formas patógenas comunes para el
hombre y los
animales en un
género
de numerosas especies, muchas de las cuales son saprofitas en
agua salada o dulce; se desconoce la razón de la
patogenicidad de estos tres vibriones.

Hacia 1961, las infecciones por V eltor, -nombre
que procede de la estación de cuarentena de El Tor, en la
Península de Sinaí, hasta esa fecha confinadas a
las islas Celebes y consideradas exentas de tendencias
epidémicas-, comenzaron a propagarse a zonas en que
anteriormente se desconocían. Por consiguiente, los
conocimientos de la inmunidad conferida por las vacunas
preparadas con V cholerae contra la infección V.
eltor son importantes. En muchos lugares en que pueden
manifestarse epidemias de cólera es posible proceder a la
inmunización en masa, pero no siempre resulta fácil
garantizar la
administración de una segunda dosis de vacuna.
Así conviene determinar el tamaño de la dosis y el
número de dosis que ofrecen un inmunidad básica
razonable. Por último, la larga experiencia, aun la
obtenida en ensayos prácticos deficientes, sugiere que la
inmunidad posvacunal no es muy duradera; por lo tanto, es
sumamente necesario mejorar las vacunas con adyuvantes o sin
él. Las reacciones adversas posteriores a la
vacunación son siempre lamentables, y este aspecto es
importante para la inmunización en masa, particularmente
dada la circunstancia de que algunas vacunas anticoléricas
han producido reacciones graves.

Los recientes ensayos clínicos ofrecen la
explicación de algunas de estas cuestiones. Los ensayos
realizados en el Pakistán oriental (Dacca) en 1963 y 1964
revelaron que una vacuna de serotipos Inaba y Ogawa de V.
cholerae protegían de infección por cepas Inaba
de V. cholerae, y el grado de protección contra
estas resultó estadísticamente significativo. El
número de casos de cólera que ocurrieron en los
ensayos de Calcuta en 1964 y 1965 fue demasiado reducido para
permitir una evaluación
estadística apropiada, pero el ensayo
mostró ciertas tendencias. Al parecer, había una
diferencia muy clara entre las vacunas utilizadas, enel sentido
de que unas resultaron de buena calidad y otras
de calidad muy deficiente. Se sugirió también que
aún con la mejor vacuna, se obtenía más
protección en los tres primeros meses posteriores a la
vacunación que en los segundos tres meses, a diferencia
del ensayo de
Dacca, en el que la protección apenas sufrió
cambio alguno
en los dos primeros años y empezó a desaparecer en
el curso del tercer ano. Los ensayos de las Filipinas, realizados
en 1964 y 1965, diferían de los de la India en que se
utilizaron vacunas de V cholerae y V. eltor en una
zona endémica de infección por V.
eltor.

Ambas vacunas confirieron protección durante los
dos primeros meses. La protección de la vacuna V
cholerae contra la infección por V. eltor
disminuyó rápidamente durante el tercer y cuarto
mes; la protección de la vacuna de V. eltor contra
la infección por V. eltor no disminuyó hasta el
cabo de seis meses.

Se utilizó también una vacuna con
adyuvante de aceite,
preparada con cepas de V. cholerae; esa vacuna
resultó más eficaz y confirió una inmunidad
más prolongada, pero causó graves reacciones que
obligaron a suspender su empleo.

Es difícil generalizar en base a estos ensayos,
pues las diferencias locales son considerables. El ensayo de
Dacca reveló que la vacuna de V. cholerae no
protegía de infecciones por cepas Inaba y Ogawa del V.
cholerae; en ese ensayo, las vacunas mostraron una eficacia general
mayor que en otras pruebas y un
período de inmunidad efectiva más prolongado. Los
ensayos de Calcuta (los casos de cólera fueron
insuficientes para tener significado estadístico, con
excepción de un periodo de 10 meses en 1965) mostraron en
general que algunas vacunas eran mucho mejores que otras.
Desgraciadamente este ensayo no permite determinar sin la
inmunización con vacuna de V. eltor protege contra
la infección por V. eltor cholerae. Los ensayos de
Filipinas indicaron que las vacunas de V. cholerae y
V. eltor protegen de infección por este
último vibrión y que la inmunidad conferida por la
vacuna V. eltor es más duradera. En el segundo
ensayo de Filipinas se experimentaron con tres planes de dosis
distintas: una dosis única de 8.000 millones de
organismos; dos dosis de 8.000 millones cada una, y una dosis
única de 16.000 millones. Estos tres planes de
vacunación confirieron, en gran parte, la misma inmunidad
durante los primeros seis meses del ensayo.

Como en el ensayo de 1964, resultó evidente que
las vacunas eran más eficaces en los segundos tres meses
que en los primeros. En el ensayo de Dacca se empleo
también una vacuna con lipopolisacáridos preparada
con serotipo Ogawa de V. cholerae, pero no fue tan eficaz
como la vacuna ordinaria para los niños,
aunque confirió buena protección a los adultos
contra la infección por cepa Inaba de V. cholerae.
En el ensayo de Filipinas se empleó una vacuna de V.
cholerae con adyuvante de aceite a una dosis de 2.000
millones de organismos frente a una vacuna de V cholerae o V.
eltor a la dosis usual de 8.000 millones. Aunque la
concentración de la vacuna con adyuvante de aceite solo
equivalía al 25% de cualquiera de las otras dos,
resultó más eficaz y confirió una inmunidad
más prolongada (pero resultó demasiado
tóxica para nuevo uso). En las zonas endémicas, las
tasas de ataque fueron comúnmente más elevadas en
los niños que en los adultos, aunque se observaron
diferencias según el lugar y el momento de los ensayos,
pero la eficacia de la vacuna fue en general menor en los
niños y de más breve duración; ello sugiere
un bajo grado de inmunidad en los adultos derivada de infecciones
clínicas o subclínicas. Es difícil
determinar la cuestión de si la vacunación modifica
la enfermedad y la hace más moderada: en algunos ensayos
parecía que efectivamente ocurría así, pero
en otros no hubo ninguna indicación de que la
vacunación ejerciera efecto alguno sobre la gravedad de la
enfermedad ni sobre las tasas de portadores.

En general, las reacciones de las vacunas
anticoléricas son leves, aunque se registran algunas
bastantes graves, especialmente entre las personas de edad, como
informan Benenson et. al. Así ocurrió en una zona
endémica en la que cabía esperar que todas las
personas de edad hubieran pasado por alguna experiencia de
antígenos coléricos y que de esta
manera estuvieran sensibilizadas (sugerencia corroborada por la
mayor incidencia de reacciones retardadas observadas en las
personas de edad). Se desconoce la tasa de reacción en las
zonas no endémicas. La tasa de reacción con la
vacuna con adyuvante de aceite resultó demasiado fuerte
para usar comúnmente el producto. Es
muy difícil compararlas reacciones ala vacunación
en todas las series de ensayos, en los que no se utilizaron
métodos de
medición de las reacciones reconocidos de
un modo general.

En el caso del cólera, como el de la fiebre
tifoidea, no se posee un conocimiento
del antígeno o antígenos esenciales para la
protección humana y por consiguiente no se dispone de
información sobre el mecanismo de
protección. Se sabe que la vacuna de V. cholerae
protege de la infección por V. eltor, y que una vacuna con
lipopolosacáridos preparada con el serotipo Ogawa de V.
cholerae protege a los adultos de infección por cepa
Inaba de V cholerae, pero estoes casi todo lo que se
sabe.

Recientemente se ha despertado un gran interés
por las toxinas coléricas y su acción.
Sin embargo, su acción no se ha determinado claramente.
Por un lado, algunas de las vacunas que protegían sobre el
terreno no producían antitoxina en el hombre, y por otro
lado, los estudios serológicos sobre sueros humanos,
realizados en Calcuta utilizando una prueba de
neutralización de la toxina anticolerígena,
revelaron un considerable aumento de los títulos
antitóxicos durante la convalencia. Ello sugiere que la
inmunidad antitóxica puede desempeñar un papel,
así como la inmunidad antibacteriana, y es posible que
pronto se introduzca una vacuna anticolérica mixta que
contenga toxina o anatoxina con una suspensión bacteriana
ensayada sobre el terreno. Se requiere urgentemente resolver la
cuestión de si la inmunidad antibacteriana o la inmunidad
antitóxica, sino ambas, son necesarios para proteger al
hombre de la infección por V cholerae o V.
eltor.

Los trabajos realizados en otro campo por Felsenfeld y
sus colaboradores han indicado la importancia probable de las
diferentes inmunoglobulinas en estudios del cólera en el
laboratorio.

Estos estudios revelaron que poco después de la
inmunización aparecieron IgA e IgM y que, si bien se
encontraron aglutininas en IgA, IgG IgM, se observó
actividad vibriocida relacionada con la IgM. Estos autores
subrayan el error de utilizar exclusivamente títulos de
aglutinina como medida del estado de inmunidad al
cólera.

Se ha sugerido que el coproanticuerpo puede ser
importante, y por lo tanto puede serlo también la
localización del anticuerpo protector así como el
tipo de anticuerpo. Se ha demostrado que la administración oral de vacuna estimula los
anticuerpos aglutinantes, vibriocidas y antitóxicos en el
intestino con mucha mayor rapidez que la inyección
intramuscular. Los ensayos determinarán si la vía
oral es mejor que la parentérica para administrar la primo
vacunación o si será la vía preferida para
las dosis de refuerzo.

En resumen se puede decir que los ensayos realizados por
el Consejo de Investigaciones
Médicas (Gran Bretaña), que consistieron en
estudios sobre el terreno y el laboratorio, revelaron que tres
dosis de ciertas vacunas antipertussis, administradas a
intervalos mensuales, protegían a los contactos
domiciliarios, asimismo indicaron que no ocurría lo mismo
con otras vacunas. Se observó en 23 de las 25
vacunas ensayadas una buena correlación entre la actividad
medida por la prueba de protección del ratón, y la
actividad medida por la protección de los niños
expuestos en el hogar.

Con base en este y otros ensayos se puede afirmar la
existencia de una prueba de laboratorio utilizable para
determinar la actividad de las vacunas antipertussis.

La vacunación del hombre contra la fiebre
tifoidea tiene una larga y turbulenta historia, pero poco a poco
se ha demostrado que en los ensayos humanos se puede distinguir
entre las vacunas de buena y mala calidad.

Desgraciadamente, este es el limite de los conocimientos
sobre las vacunas antitifóidicas. Al parecer se sabe
cómo puede prepararse una buena vacuna, pero no se dispone
de ninguna evaluación satisfactoria de laboratorio. El
antígeno Vi es el principal inmunógeno en el
ratón y otros animales de laboratorio y, en gran parte,
determina los resultados de todas las pruebas de laboratorio; si
el antígeno Vi fuera tan importante para el hombre como
para el ratón, la vacunación antitifóidica
humana no constituiría un problema. Tradicionalmente las
vacunas suelen incluirlos componentes paratifóidicos, cuyo
valor es
dudoso, y se dispone de muy poca información de experimentos
prácticos controlados.

Con respecto al cólera no se ha obtenido una idea
clara del antígeno esencial para la protección
humana, ni información sobre el mecanismo de
protección ni tampoco un método de
laboratorio, aceptado de un modo general, para evaluar la
actividad de la vacuna.

Los ensayos clínicos bajo control han subrayado
la complejidad del problema ya que las diferencias locales son
muy considerables y a veces contradictorias. En general,
sólo se puede afirmar que algunas vacunas producen cierta
inmunidad, que no es muy duradera; que las vacunas preparadas con
las cepas clásicas de Vibrio cholerae confieren cierta
inmunidad contra la cepa El Tor, y que la vacuna debe contener
serotipos Inaba y Ogawa.

Modo de
transmisión.

La enfermedad se extiende a toda una población
debido a la
contaminación de las aguas por materias fecales. Todo
sistema
defectuoso de aguas residuales puede contaminar un acueducto a
los campos donde se cultiven vegetales, contaminando asilos
alimentos.
(Posada 1981).

Fuentes de
Infección

1.- La ingesta de peces
crudos, mariscos o mal cocidos. (M.S.A.S. 1991).

2.- Alimentos contaminados con excretas humanas
(crudos o cocinados) y guardados sin refrigeración. tales como: arroz,
leche,
granos, pollos, hortalizas, refrescos (M.S.A.S. 1991) y hielo
preparado con agua contaminada. (Glass y col. 1984).

3.- Manipuladores de alimentos. (Scott y col.
1984).

4.- Lencería, cubiertos, vasos, jarras, platos,
vestimenta y otros objetos contaminados con heces y/o
vómitos de pacientes. (OPS 1975 y M.S.A.S.
1991).

5.- La propagación de la infección en
Centros de Salud, donde estén recluidos pacientes con
cólera. (Mhalu y col. 1984).

Resumiendo el Modo de Transmisión según el
M.S.A.S. 1991:

1.- Hombre (Reservorio Principal).

2.- Tubo digestivo: Boca, Puerta de Entrada,
Intestino: Sitio de Multiplicación. Recto: Puerta de
Salida.

3.- Transmisión:

a. Ano-Mano-Boca.

b. Mano-Mano-Boca.

c. Persona
a Persona, alimentos: leche, agua, teteros.

4.- Factores Asociados:

• Hacinamiento.
• Desnutrición.
• Atraso Cultural.
• Bajo nivel Socioeconómico.
• Saneamiento precario.
• Falta de higiene.

Toxina

La toxina producida por el Vibrio cholerae, es
una enterotoxina termolábil con peso molecular de
10.000 a 90.000 (Besson, McDermontt, 1977). (Fig. 1). Figura 1.
Enterotoxina causante de diarrea secretoria. Fuente: Venezuela,
1991. Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. Caracas.
Cólera. 1. Aspectos Epidemiológicos,
clínicos, terapéuticos y preventivos.

La Toxina está formada por dos subunidades: "A" y
"B". La subunidad "A" está compuesta a su vez por dos
moléculas; la molécula al que corresponde a la
fracción tóxica y la molécula A2 que es la
encargada de unir la unidad "A" con la unidad "B"; para esto se
necesita que una molécula A2 se una a cinco subunidades
"B". (Holmgren, 1981, Schwab, 1977).

La subunidad "B" es la encargada de unir la toxina a un
receptor denominado gangliósido GM1 (monosialogangliosido)
un glucolípido ácido que se encuentra en la
membrana de las células
intestinales (Holmgren. 1981).

Una vez que la toxina se fija, actúa sobre la
enzima adenilciclasa que cataliza la transformación de
adenosin trifosfato (ATP) a adenosin monofosfatocíclico
(AMPc).

Los niveles elevados de (AMPc) inducen una
alteración de la actividad metabólica de las
células del epitelio intestinal que provoca una
liberación de electrólitos y liquido hacia la
luz intestinal
(Holmgren, 1981).

Actualmente además de su efecto sobre el AMPc, se
estudia la relación de la toxina con otros elementos tales
como la 5-Hydroxytryptamina (5-HT), prostaglandinas y la función de
estructuras
neuronales en la patogénesis del cólera.

En cuanto a la 5-HT, se ha demostrado su
predominante rol en la inducción de secreción acentuada de
líquido a nivel intestinal, por la toxina del
cólera (Beubler, Horina, 1990). gura 2. Diagrama de la
estructura y
acción de la toxina del cólera.

Al formar el receptor GM1, se une de manera irreversible
a la fracción B, lo que permite que actúe la
fracción activa A1, todos los efectos son mediados por la
vía bien conocida del mecanismo de adenilciclasa-
AMPCICLICO, según Roomi (1984) posterior a la
fijación celular en un período dependiente de la
temperatura y
en aproximadamente de 15 a 30 minutos la fracción Al
estimula la adenilciclasa molecular, mediante un mecanismo
dependiente de la adenindinucleátido nicotinamida (NAD).
Como resultado aumenta el adenin monofosfatocíclico (AMP)
en respuesta a la prolongada secreción de fluido
icatónico en todos los segmentos del intestino
delgado.

Sin embargo, Speelman, Buther, Kabir 1986) observaron
que el colon contribuye en la expresión clínica del
cólera al fallar la absorción de agua y al secretar
potasio en gran cantidad. Este fluido isotónico con el
plasma, tiene una considerable concentración de
bicarbonato -dos veces más que la concentración
plasmática normal y unas cinco veces más en la
concentración de potasio. La cantidad de fluido se
incrementa después de las tres horas, llegando al
máximo a las 8 ó 10horas y decrece gradualmente en
las siguientes 16 a 24 horas. Durante el estado de cólera,
Coles y Sara (1990) demostraron que el intestino delgado trabaja
de una manera compensadora que conduce a una disminución
del tiempo del tránsito intestinal y una
disminución de la propagación de las contracciones.
Se han encontrado otros mecanismos que pueden contribuir con el
efecto del AMPCICLICO en el cólera como los trabajos
realizados por Cassuto y col (1983) quienes observaron que los
reflejos nerviosos están envueltos en la
fisiopatología del cólera y que los reflejos
afectan la sinapsis colinérgica y la neurona con el
neurotransmisor del polipéptido vasoactivo intestinal. Sin
embargo, en otro estudio realizado en conejos blancos, Kochk,
Martín, Mathias (1983) observaron que a pesar de que el
papel de los nervios intrínsecos no se excluían,
demostraron que el intestino delgado puede trabajar
automáticamente, independientemente del sistema nervioso
central, por lo tanto el sistema nervioso
central no ejerce un mecanismo importante en la
fisiopatología del cólera.

Patogenia

Para que el V. cholerae ejerza su acción
depletora de electrolitos, debe cumplir los requerimientos
siguientes:

1. Penetración oral.

2. Vencimiento de la barrera
gástrica.

3. Resistencia al
peristaltismo.

4. Producción de toxinas.

El V. cholerae penetra a través de
la vía oral al tomar agua o alimentos contaminados; estos,
para sobrepasar la barrera gástrica, deben ser ingeridos
en gran cantidad -por lo menos 108 gérmenes-para
sobrepasar la acidez gástrica la cual es letal para el
vibrión, además otros factores favorecen la
penetración como la alcalinización del jugo
gástrico por el efecto buffer de los alimentos y
líquidos ingeridos (Piratte, 1983).

Al sobrepasar la barrera gástrica, los pocos
vibriones que llegan al intestino, se multiplican y tienden a
fijarse en la mucosa intestinal, para ello producen una mucinasa,
la cual hidroliza la capa de moco intestinal, lo que permite el
contacto entre el vibrión y las células
intestinales, en este momento elabora receptores
específicos a la toxina, produciendo una enzima
neurominidasa, la cual actúa en los glangliósidos T
y D, transformándolos en el monogangliósido GM1, el
cual es receptor especifico de la toxina.

La enterotoxina colérica es una proteína
compleja de 86 mil daltons formada por las subfración B de
5 polipéptidos de 11.500 daltons cada uno, la
fracción activa Al de 26 mil daltons y la fracción
R2 la cual sirve de enlace entre las fracciones B y R1 mediante
puentes disulfuro.

Enterotoxina causante de la diarrea
secretoria.

Fuenle: Ministerio de Sanidad y Asistencia
Social.

Cólera 1. Aspectos epidemiológicos,
clínicos, terapéuticos y preventivos.

Normas de recolección y envío
de muestras para la investigación de Vibrio no
cholerae.

Laboratorio de Microbiología y Parasitología.
Unidad de Larga Estancia. Facultad de Medicina.
Universidad de
Los Andes, Mérida.

Toma de Muestras

El diagnóstico definitivo de cólera se
realiza por la demostración de la presencia de V. cholerae
en especimenes clínicos.

La obtención de muestras adecuadas es el
requisito más importante para la confirmación
bacteriológica de un caso de cólera. Las personas o
los servicios encargados de esa actividad deben tener en todo
momento una provisión suficiente de medios de transporte.

Tipo de Muestras

1. Hisopado rectal.

II. Heces diarreicas.

III. Vómitos.

IV. Heces de portadores.

1. Hisopado rectal

A. Materiales:

Dos hisopos (suministrados por el laboratorio para
este fin).

Un tubo con un medio de transporte (Cary
Blair).

Un tubo con agua peptonada alcalina.

B. Procedimiento:

1.- Introducir uno de los hisopos en el recto (2 cm
aproximadamente), tratando de obtener la mayor cantidad de
material de las paredes rectales y mantener el hisopo unos 15
segundos aproximadamente en el lumen rectal (Figura
1).

2.- Introducir el hisopo utilizado hasta el fondo del
tubo que contiene el medio de Cary Blair. Romper la parte del
aplicador que sobresale del tubo y asegurar que la tapa
esté bien enroscada.

3.- Repetir la toma de la muestra con el
otro hisopo. Introducirlo en el tubo con agua peptonada
alcalina. Romper la parte del aplicador que sobresale del tubo
y asegurarse de tapar herméticamente (Figura 2). Cary
Blair Agua Peptonada Alcalina. Figura 2.

4.- Rotular las muestras y enviarlas al Laboratorio de
Referencia acompañadas de la boleta de solicitud de
Laboratorio. la cual contener los datos
exigidos.

II Heces diarreicas

Las muestras deben ser recogidas durante la fase de
diarrea acuosa.

La extracción con sonda es el método
adecuado, aunque no resulta muy práctico.

En su defecto efectuar hisopado rectal. En
ningún caso utilizar para la recolección de
muestras, recipientes de los usualmente empleados para muestras
de heces no diarreicas.

A. Materiales:

1.- Colocar al paciente acostado de lado.

2.- Introducir en el recto una sonda de goma y
recolectar 2 ml o más de heces diarreicas en un envase
de boca ancha. Cerrar herméticamente el envase mediante
la tapa de rosca (Figura 3).

al Laboratorio. De preverse que para el traslado al
laboratorio transcurrirán más dedos horas, se
recomienda impregnar dos hisopos con las heces recogidas y
colocarlos uno en el medio de Cary Blair y el otro en Agua
peptonada alcalina como se describió
anteriormente.

4.- rotular las muestras y enviarlas al Laboratorio de
Referencia acompañada de la boleta de solicitud de
Laboratorio, la cual debe contener los datos
exigidos.

III. Vómitos

Para el aislamiento de V. cholerae los
vómitos son muestras menos satisfactorias que las heces.
En caso de su toma proceder como en el punto 4 de heces
diarreicas.

IV. Heces de portadores

Los portadores, sean convalecientes o simples contactos,
eliminan menos vibriones. Por este motivo conviene, en vez de
practicar hisopados rectales, enviar muestras de heces
debidamente obtenidas, inmediatamente al laboratorio.

Transporte de muestras

Una vez recolectadas las muestras, los tubos rotulados
deben ser sellados con tirro o adhesivos para evitar el
cerramiento; posteriormente, estos deben colocarse en una
gradilla de anime suministrada por el laboratorio la cual debe
ser también sellada con tirro o adhesivo.

Las muestras no deben transportarse en
refrigeración y recordar que debe llenarse la planilla de
solicitud de procesamiento.

Aproximadamente, imprimiéndole movimiento de
rotación, recogerla mayor cantidad posible de material de
las paredes de la ampolla rectal, dejando que el hisopo
permanezca por algunos segundos a fin de que el algodón
absorba la mayor cantidad de muestra.

2.-En caso de niños colóquense de tal
manera que descansen sobre el estómago. Sepárense
ampliamente los glúteos del niño, e
introdúzcase el hisopo estéril, con movimiento
circular, más allá del esfínter anal, no
tocar periné (Figura 3).

3.-Introducir el hisopo cargado de material hasta el
fondo de un "vial" con un medio de Cary-Blair, romper la parte
del aplicador de madera que
sobresale del borde del "vial" y cerrar herméticamente
(Figura 4).

4.- Repetir la toma de la muestra con otro hisopo e
introducirlo en un tubo de agua peptonada alcalina y cerrar
herméticamente (Figura 5).

5.- Rotular las muestras.

1.1.2.- Heces Diarreicas:

La extracción con sonda es el método
adecuado aunque no resulta fácil de aplicar en las
condiciones propias de las campañas. La muestra no debe
tomarse del recipiente donde el enfermo ha hecho la
deposición, ya que puede haber quedado contaminado por
defecaciones anteriores, en cuyo caso se obtendrán
resultados falsamente positivos. En cambio, si el recipiente ha
sido objeto de una desinfección previa, el análisis bacteriológico puede dar
resultados falsamente negativos. Para la toma de muestras pueden
usarse Figura 5. sondas de cauchos del número 26 ó
28.

Las muestras deben ser recogidas durante la fase de
diarrea acuosa.

Pedro José Salinas.
Postgrado Medicina de Familia –
Universidad de Los Andes.
Apartado 870. Mérida – Venezuela.